En cas de chirurgie conservatrice d’un cancer invasif du sein, la radiothérapie permet de réduire le risque de récidive locale ainsi que la mortalité par cancer.
La radiothérapie adjuvante des cancers invasifs du sein consiste à délivrer 50 Gy sur l’ensemble du sein, 2 Gy par fraction, 5 séances par semaine soit 25 fractions en 5 semaines et 35 jours. Ce fractionnement est la référence, utilisé dans tous les essais cliniques, considéré comme celui associé aux meilleurs résultats en termes de contrôle local, mais aussi associé aux meilleurs résultats esthétiques. Ce fractionnement permet un bon compromis entre la tolérance aiguë, le contrôle local et la toxicité tardive.
Cependant, cela nécessite une séance quotidienne pendant 5 semaines. On peut légitimement se poser la question de la difficulté éventuelle de réaliser ce traitement chez toutes les patientes.
Les canadiens sont confrontés à des difficultés d’accès aux centres de radiothérapie par la population. Ils se sont donc posés la question de la possibilité de proposer un traitement plus court pour limiter les déplacements et le coût du traitement.
En effet, en Amérique du nord, 30 % des patientes avec chirurgie conservatrice n’effectuent pas une radiothérapie complémentaire. D’un point de vue radiobiologique, des doses par fraction plus élevées délivrées en un temps plus court seraient équivalentes au schéma classique.
Ainsi, les canadiens ont conçu un essai de phase III randomisé chez des patientes avec un cancer du sein invasif (marges saines, tumeur < 5cm) sans envahissement axillaire, comparant une radiothérapie postopératoire classique (50 Gy sur l’ensemble du sein en 5 semaines et 35 jours) vs une irradiation hypofractionnée accélérée délivrant 42,5 Gy en 16 fractions, sur 22 jours. Aucun boost du lit opératoire n’a été réalisé. La surveillance a été réalisée tous les 6 mois (mammographie annuelle) pendant 5 ans puis surveillance annuelle. Concernant l’évaluation de la toxicité tardive et du résultat esthétique, celle-ci a été réalisée à 3, 5 et 10 ans après la fin de la radiothérapie par une infirmière utilisant les échelles du RTOG et de l’EORTC (en comparant le sein traité au sein non traité). Cette équipe avait publié ses résultats à 5 ans, avec une équivalence entre les 2 bras en termes de rechute locale (3%) et de résultats esthétiques.
La publication actuelle dans le NEJM rapporte les résultats à 10 ans de cet essai.
Au total, entre avril 1993 et septembre 1996, 1234 patientes ont été inclues, 612 dans le bras radiothérapie classique, 622 dans le bras hypofractionné. L’analyse esthétique a concerné 873 patientes à 5 ans et seulement 455 patientes à 10 ans.
En terme de récidive locale, les résultats à 10 ans sont équivalents dans les 2 bras (6,7% dans le bras RT classique vs 6,2% dans le bras RT hypofractionnée). En terme de survie globale, les résultats sont également équivalents dans les 2 bras (84,4% dans le bras contrôle vs 84,6% dans le bras RT hypofractionnée).
En terme de résultat esthétique, ils décrivent 71,3 % des femmes ont un bon résultat dans le bras RT classique vs 69, 8% dans le bras RT hypofractionnée.
Les auteurs concluent qu’une irradiation hypofractionnée accélérée du sein peut être proposée à des patientes sélectionnées. Cependant, dans cette étude il n’est pas question du boost dont le bénéfice a été validé dans la cadre d’un essai de phase III de l’EORTC. De plus, l’évaluation esthétique ne semble pas avoir été très optimale. Cette publication dans un grand journal est à mettre en parallèle avec les enjeux de santé publique et de coût auxquels sont confrontés les nord américains !