Schémas thérapeutiques 

Dans le groupe des cancers du sein « basal-like » (RH-, HER2-, CK5/6+ ou EGFR+), l’essai NCI MO5 (Abstract 519) comparait une chimiothérapie adjuvante par FEC à une chimiothérapie par CMF. 511 patientes étaient évaluées, en fonction de leur sous-type biologique ; la survie à 5 ans était de 51% avec le FEC (Anthracyclines) chez les phénotypes « basal-like », vs 71% (p< 0,0001) avec le CMF. Il faudra probablement en tenir compte dans le design des futurs essais…

Un schéma dose-dense de CMF, tous les 14 jours, avec facteurs de croissance hématopoïétiques systématiques a montré sa faisabilité (Abstract 590).

Une analyse combinée de deux essais randomisés, a montré l’équivalence entre une chimiothérapie par UFT chez des patientes hormonosensibles (meilleure efficacité présumée) et un schéma CMF classique, surtout chez les patientes de plus de 50 ans ; à évaluer prospectivement…(Abstract 578)

Une étude rétrospective évaluant l’ajout de cisplatine à une chimiothérapie adjuvante à base d’anthracyclines, chez les patientes ayant des tumeurs T4, triples négatives (TN) (20%) et non TN (80%), a été rapportée (Abstract 583). Avec un suivi médian de 101 mois, la survie sans rechute à 10 ans et la survie globale à 10 ans des patientes TN traitées avec Cisplatine (C), étaient de 47% et 59%, versus 10% et 30% chez les patientes TN traitées sans Cisplatine (p < 0,05). Le bénéfice à l’adjonction de Cisplatine était également retrouvé, de façon significative, chez les patientes non TN, mais en moindre proportion que chez les TN ; des études prospectives sont nécessaires…

L’essai japonais N SAS BCO2 (Abstract 516), prospectif randomisé, comparait 4 cycles de chimiothérapie par Doxorubicine Cyclophosphamide suivis de 4 cycles de Taxane, versus 8 cycles de Taxane, en adjuvant chez des patientes sans envahissement ganglionnaire axillaire (N). 1060 patientes ont été évaluées, avec un suivi médian de 46,5 mois. La chimiothérapie à base de Taxane comprenait du Paclitaxel (P) ou du Docétaxel (D). Concernant toutes les patientes, 8 cycles de Taxane ne sont pas inférieurs au régime 4 AC puis 4 Taxanes ; chez les patientes surexprimant l’HER2, on notait un bénéfice significatif en Survie Sans Maladie (SSM) en faveur du schéma 4 AC puis 4 Taxanes, par rapport à 8 Taxanes, qu’on ne retrouvait pas chez les HER2-. Le Docétaxel avait une tendance à une meilleure SSM (p=0,08) que le Paclitaxel, avec une toxicité un peu plus importante.

Facteurs pronostiques et prédictifs

Comme chaque année, et probablement plus encore, une place importante est faite à la recherche de ces facteurs pronostiques et prédictifs qui permettent une meilleure adaptation thérapeutique. La biologie moléculaire reste très utilisée, mais de plus en plus on a recours à la génomique.

Prenons les carcinomes in situ, qui peuvent rechuter sous forme d’intracanalaire ou sous forme infiltrante ; l’expression HOXB 13/ ILI7BR (HI) et une signature de 5 gènes, ont été corrélées à la prédiction de rechute sous forme infiltrante de façon significative (Abstract 550).

La réponse aux schémas comportant des anthracyclines est corrélée à certains profils biologiques et génétiques. Ainsi, les profils p53+/basal like, et les TOPO2/HER2+ répondent mieux aux anthracyclines (Abstract 546).

La recherche d’expression de cofacteurs paraît offrir une prédiction plus sensible, ainsi l’expression de TIMP 1 chez les patientes HER2 ou surexprimant la TOPO2A, semble plus efficace pour prédire la réponse aux anthracyclines (Abstract 597).

Concernant la surexpression de l’HER2, elle peut être mise en évidence sur l’ensemble des cellules, ou seulement focale (HER2F) ; dans ce dernier cas, l’utilisation du trastuzumab est inconstante. Une étude de 91 patientes présentant un HER2F, a montré une efficacité similaire de l'administration du trastuzumab chez les patientes présentant une surexpression focale de HER2, par rapport à une expression HER2 plus diffuse au niveau tissulaire (Abstract 520).

370 patientes T1 (T1a et T1b), NO, ont été étudiées selon leur profil biologique ; l’envahissement axillaire était pour les HER2 de 33% vs 11% (p<0,001), et les triples négatives 24% vs 11% (p=0,002), par rapport aux luminaux RH+ ; à 5 ans, la survie sans rechute était moins bonne dans ces sous-groupes, ce qui peut faire reconsidérer la question des traitements systémiques chez ces T1b… (Abstract 564)

Un travail français de Rodrigues et al. (Abstract 517) va dans le même sens, avec un moins bon pronostique des patientes ayant des tumeurs HER2 infracentimétriques.

L’étude ChemoNO (Abstract 511), prospective, a étudié la valeur pronostique de uPA/PAI1, et évaluait une chimiothérapie par CMF vs observation. Le taux de rechute à 10 ans des patientes sans chimiothérapie adjuvante était de 23%, chez les uPA/PAI1 hautement exprimés, vs 12,9% chez les uPA/PAI1 à expression faible (p=0,01) ; et on notait une réduction significative de 26% des rechutes à 10 ans, chez les patientes recevant du CMF, en fonction du statut uPA/PAI1 ; ceci en fait autant un facteur pronostique que prédictif de réponse au traitement…

La recherche de ces facteurs pronostiques apparaît primordiale pour affiner nos outils décisionnels ; en effet il a été montré que AdjuvantOnline ! pouvait sous estimer l’impact de l’hormonothérapie, et majorait par voie de conséquence le bénéfice potentiel de la chimiothérapie (Abstract 585).

La signature génomique Mammaprint (70 gènes) a été testé chez 1600 patientes, et retrouvait 47% de bas risque, et 53% de haut risque (Abstract 512). Chez les patientes à haut risque, la chimiothérapie entrainait une amélioration de la survie sans rechute à 5 ans de 69% à 88% (p<0,001), alors que la chimiothérapie n’entrainait pas de bénéfice significatif chez les patientes à bas risque génomique. Le test génétique Mammaprint était donc aussi bien un marqueur pronostique, que prédictif de la réponse à la chimiothérapie ! Vivement les résultats de l’essai prospectif Mindact…

Cette même signature génomique Mammaprint a permis de discriminer (rétrospectif) le potentiel métastatique de tumeurs de petite taille, souvent non candidates à un traitement adjuvant, selon les critères clinico-biologiques habituels (Abstract 518).

La signature génomique Oncotype DX a également montrée son caractère pronostique (Abstract 572), et son utilité probable (en attendant l’essai TAILOR) dans la prise de décision d’un traitement adjuvant.