Compte rendu ASCO 2009
Revue de presse n°495
  l'actualité hebdo en cancérologie  

du 9 mars 2010
réalisée avec le soutien
institutionnel de :
Cette revue de presse a été réalisée grâce au soutien institutionnel de CHUGAI PHARMA FRANCE, sous la direction scientifique du Docteur Alain Toledano avec les Docteurs Jean-baptiste Bachet, Marc Bollet, Khaldoun Kerrou, Hanah Lamallem, Christophe Le Tourneau, Yoann Pointreau, Stanislas Ropert, Anne-Marie Ruppert, Benoit You, en toute indépendance et sous la seule responsabilité de DDL médias.

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Cancer du sein : y a-t-il une place pour une irradiation hypofractionnée ?
En cas de chirurgie conservatrice d’un cancer invasif du sein, la radiothérapie permet de réduire le risque de récidive locale ainsi que la mortalité par cancer.
La radiothérapie adjuvante des cancers invasifs du sein consiste à délivrer 50 Gy sur l’ensemble du sein, 2 Gy par fraction, 5 séances par semaine soit 25 fractions en 5 semaines et 35 jours. Ce fractionnement est la référence, utilisé dans tous les essais cliniques, considéré comme celui associé aux meilleurs résultats en termes de contrôle local, mais aussi associé aux meilleurs résultats esthétiques. Ce fractionnement permet un bon compromis entre la tolérance aiguë, le contrôle local et la toxicité tardive.
Cependant, cela nécessite une séance quotidienne pendant 5 semaines. On peut légitimement se poser la question de la difficulté éventuelle de réaliser ce traitement chez toutes les patientes.
Les canadiens sont confrontés à des difficultés d’accès aux centres de radiothérapie par la population. Ils se sont donc posés la question de la possibilité de proposer un traitement plus court pour limiter les déplacements et le coût du traitement.
En effet, en Amérique du nord, 30 % des patientes avec chirurgie conservatrice n’effectuent pas une radiothérapie complémentaire. D’un point de vue radiobiologique, des doses par fraction plus élevées délivrées en un temps plus court seraient équivalentes au schéma classique.
Ainsi, les canadiens ont conçu un essai de phase III randomisé chez des patientes avec un cancer du sein invasif (marges saines, tumeur < 5cm) sans envahissement axillaire, comparant une radiothérapie postopératoire classique (50 Gy sur l’ensemble du sein en 5 semaines et 35 jours) vs une irradiation hypofractionnée accélérée délivrant 42,5 Gy en 16 fractions, sur 22 jours. Aucun boost du lit opératoire n’a été réalisé. La surveillance a été réalisée tous les 6 mois (mammographie annuelle) pendant 5 ans puis surveillance annuelle. Concernant l’évaluation de la toxicité tardive et du résultat esthétique, celle-ci a été réalisée à 3, 5 et 10 ans après la fin de la radiothérapie par une infirmière utilisant les échelles du RTOG et de l’EORTC (en comparant le sein traité au sein non traité). Cette équipe avait publié ses résultats à 5 ans, avec une équivalence entre les 2 bras en termes de rechute locale (3%) et de résultats esthétiques.
La publication actuelle dans le NEJM rapporte les résultats à 10 ans de cet essai.
Au total, entre avril 1993 et septembre 1996, 1234 patientes ont été inclues, 612 dans le bras radiothérapie classique, 622 dans le bras hypofractionné. L’analyse esthétique a concerné 873 patientes à 5 ans et seulement 455 patientes à 10 ans.
En terme de récidive locale, les résultats à 10 ans sont équivalents dans les 2 bras (6,7% dans le bras RT classique vs 6,2% dans le bras RT hypofractionnée). En terme de survie globale, les résultats sont également équivalents dans les 2 bras (84,4% dans le bras contrôle vs 84,6% dans le bras RT hypofractionnée).
En terme de résultat esthétique, ils décrivent 71,3 % des femmes ont un bon résultat dans le bras RT classique vs 69, 8% dans le bras RT hypofractionnée.
Les auteurs concluent qu’une irradiation hypofractionnée accélérée du sein peut être proposée à des patientes sélectionnées. Cependant, dans cette étude il n’est pas question du boost dont le bénéfice a été validé dans la cadre d’un essai de phase III de l’EORTC. De plus, l’évaluation esthétique ne semble pas avoir été très optimale. Cette publication dans un grand journal est à mettre en parallèle avec les enjeux de santé publique et de coût auxquels sont confrontés les nord américains !
Rédacteur : Hanah Lamallem
> Timothy J. Whelan et coll. Long-Term Results of Hypofractionated Radiation Therapy for Breast Cancer. NEJM, fev 2010 vol 362513-520
 
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Immunothérapie ciblée des cancers de prostate en hormono-échappement : efficacité démontrée...
L’évolution des thérapies ciblées s’est imposée dans de nombreuses localisations tumorales, grâce notamment à la compréhension des voies de signalisation. L’immunothérapie est encore peu employée dans les traitements des tumeurs, mais ces dernières années ont vu un nombre conséquent de travaux voir le jour dans les cancers de la prostate.
125 patients atteints de cancer prostatique en hormono-échappement, peu symptomatiques, ont été randomisés entre une vaccination antitumorale et un placebo (randomisation : 2 pour 1), dans un essai de phase II multicentrique en double aveugle.
Une vaccination ciblée par PROSTVAC-VF a été conçue : elle comprenait deux vecteurs viraux recombinants, chacun codant pour des transgènes du PSA, et trois molécules immunitaires costimulantes (B7.1, ICAM-1, and LFA-3).
Le vaccin était administré de façon protocolaire une première fois, avec six injections de vecteurs complémentaires, et utilisation de G-CSF (la vaccination placebo contenait une solution saline).
82 patients ont reçu le PROSTVAC-VF et 40 ont reçu le vecteur contrôle. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient similaires, l’objectif principal était la survie sans progression (SSP).
La SSP était similaire dans les deux groupes (P = .6), mais à 3 ans, les patients du groupe PROSTVAC-VF avaient une meilleure survie globale avec 25 patients vivants (30%) sur 82 versus 7 (17%) sur 40 dans le bras contrôle, une survie médiane plus longue de 8.5 mois (25.1 vs 16.6 mois pour les contrôles), un HR estimé à 0.56 (95% CI, 0.37 to 0.85) avec un log-rank P = .0061.
L’immunothérapie par PROSTVAC-VF était bien tolérée, chez les patients atteints de cancer de prostate en hormono-échappement, et associée à une réduction du risque de mortalité de 44%, avec une amélioration de la survie globale de 8,5 mois dans le bras immunothérapie. Ce bénéfice clinique est à confirmer dans un essai de phase III, et on note bien ici avec ces nouvelles thérapies immunologiques, que la survie globale a pu être améliorée même si la survie sans progression ne l’était pas significativement...
Rédacteur : Alain Toledano
> Philip W. Kantoff, Thomas J. Schuetz, Brent A. Blumenstein, L. Michael Glode, David L. Bilhartz, Michael Wyand, Kelledy Manson, Dennis L. Panicali, Reiner Laus, Jeffrey Schlom, William L. Dahut, Philip M. Arlen, James L. Gulley, Wayne R. Godfrey Overall Survival Analysis of a Phase II Randomized Controlled Trial of a Poxviral-Based PSA-Targeted Immunotherapy in Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. J Clin Oncol. 2010 Mar 1;28(7):1099-105. Epub 2010 Jan 25.
 
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HIV et cancer bronchique.
Depuis l’introduction des trithérapies antirétrovirales en 1996, la mortalité liée au SIDA a considérablement diminué. On note cependant une augmentation des décès liés à des pathologies non classantes en stade SIDA, en particuliers aux cancers comme le cancer broncho pulmonaire (CBP), aux maladies cardio-vasculaires et à des maladies infectieuses (hépatite C).
Guiget et coll., dans une étude de cohorte française, ont évalué l’effet de l’immunodépression, de la charge virale et de la thérapie antirétrovirale sur l’incidence de différents types de cancers, classant en stade SIDA (sarcome de Kaposi, lymphome non-Hodgkinien, cancer cervical) ou non classant en stade SIDA (lymphome de Hodgkin, CBP, hépatocarcinome, cancer anal) (1). Le taux de CD4 était le principal marqueur prédictif de cancers, sauf pour le cancer anal. Dans le CBP, le risque relatif était de 2,2 (1,3-3,6) pour un taux de CD4 entre 350-499/µl et de 8,5 (4,3-16,7) pour un taux de CD4 inférieur à 50/µl. Aucun effet de la charge virale ou de la thérapie antirétrovirale sur l’incidence du CBP n’était noté. En revanche, dans les cancers classant en stade SIDA (sarcome de Kaposi ou lymphome non-Hodgkinien), une charge virale élevée était associée à une augmentation du risque de survenue alors que l’utilisation d’une thérapie antirétrovirale était associée à une diminution de ce risque.
Dans cette cohorte, 207 CBP étaient diagnostiqués. L’âge au diagnostic de CBP était plus jeune chez les patients VIH+ (46 ans dans l’étude française vs 62 ans dans la population non-VIH). Le sexe ratio montrait une prépondérance masculine (83 hommes soit 88% pour 16 femmes soit 8%) reflétant l’épidémiologie du CBP. Par ailleurs, davantage de CBP étaient retrouvés chez les toxicomanes IV. Cette relation pourrait s’expliquer par le nombre élevé de fumeurs dans ce groupe à risque. Il est cependant dommage que cette étude ne donne pas d’informations spécifiques sur la répartition des facteurs de risques classiques du CBP comme le tabac. Dans une étude prospective américaine, l’incidence du CBP était comparable dans une population de femmes VIH positives par rapport à leurs contrôles VIH négatives. L’ensemble des CBP étaient diagnostiqués chez des patientes fumeuses (2). La présentation du CBP au diagnostic serait aussi d’emblée plus étendue avec un pronostic plus mauvais que dans la population générale (survie médiane de 4,8 vs 10,3 mois dans la population non-VIH) (3).
De nombreuses questions restent ouvertes. Le rôle du VIH doit être précisé et son lien avec le tabac déterminé. De plus, aucun essai clinique spécifique dans le CBP chez le patient VIH+ n’a été réalisé à ce jour, ce qui est regrettable d’autant que la stratégie thérapeutique reste difficile à déterminer du fait d’une agressivité tumorale supérieure, de la toxicité de la chimiothérapie et des interactions avec les antirétroviraux.
Rédacteur : Anne-Marie Ruppert
1. Guiguet M, Boué F, Cadranel J, Lang JM, Rosenthal E et col. Effect of immunodeficiency, HIV viral load, and antiretroviral therapy on the risk of individual malignancies (FHDH-ANRS CO4): a prospective cohort study. Lancet Oncol. 2009 Dec;10(12):1152-9.
2. Levine AM, Seaberg EC, Hessol NA, Preston-Martin et col. HIV As a Risk Factor for Lung Cancer in Women: Data From the Women's Interagency HIV Study. J Clin Oncol. 2010 Feb 22.
3. Tammemagi CM, Neslund-Dudas C, Simoff M, Kvale P. Impact of comorbidity on lung cancer survival. Int J Cancer. 2003 Mar 1;103(6):792-802.
 
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Radiothérapie pour les cancers bronchiques inopérables.
Les cancers bronchiques sont les tumeurs les plus mortelles et sont dans 80% des cas de type « non à petites cellules ». Environ 35% sont diagnostiqués à des stades I à IIIB mais sont inopérables à cause de leur extension ou du terrain avec ses co-morbidités.
L’adjonction de chimiothérapie à la radiothérapie permet d’augmenter la survie médiane de 11 à 14 mois lorsqu’il s’agit d’un schéma séquentiel et jusqu’à 16.5 mois en cas de traitement concomitant. La radiothérapie reste un traitement efficace, en particulier lorsqu’elle est accélérée (réduction de la durée totale du traitement) ou en cas de majoration de la dose totale. Cet essai de phase I/II a pour but d’évaluer la tolérance d’une accélération avec 2 séances par jour et de l’augmentation de la dose totale ainsi que l’impact sur les survies (globale et en terme de contrôle locorégional). Un total de 30 patients a été inclus pour recevoir 1,8 Gy à 11 heures d’intervalle chaque jour, afin de délivrer une dose totale de 84,6 Gy dans la tumeur et 63 Gy dans les adénomégalies envahies. Il n’y avait pas de traitement concomitant mais 63% des patients avaient reçu 2 cycles de chimiothérapie d’induction. Une majorité des patients étaient des hommes et l’âge médian de 67 ans ; la moitié d’entre eux restait en état général correct (Karnofsky supérieur à 80). Les auteurs ont inclus 67% de stade III et 53% des cancers étaient de type épidermoïde.
Le suivi médian global était de 26,8 mois et celui des survivants de 72 mois. Les toxicités étaient principalement œsophagiennes avec 7% de grade III (classification RTOG), 7% de grade II et 37% de grade I. Les toxicités pulmonaires de grade II étaient de 7% sans aucun épisode hémorragique. Les auteurs rapportaient une survie globale à 2 ans de 63% et à 5 ans de 23%, soit une survie médiane de 27,7 mois. Il existait 9 rechutes locales et parmi elles, 7 sont survenues chez des patients présentant une atélectasie initiale ; 4 récidives régionales étaient déclarées. Le contrôle local à 3 ans était de 61%. A noter qu’au moment de l’analyse, seuls 7 patients étaient vivants dont 5 en rémission complète.
Cette étude semble intéressante puisqu’un schéma bifractionné avec augmentation de la dose semble permettre le contrôle local de certains patients inopérables avec des toxicités très acceptables.
Rédacteur : Yoann Pointreau
> Wurstbauer K, Deutschmann H, Kopp P, et al. Nonresected Non-Small-Cell Lung Cancer in Stages I Through IIIB: Accelerated, Twice-Daily, High-Dose Radiotherapy-A Prospective Phase I/II Trial with Long-Term Follow-Up. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Nov 10.
 
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